Por Josembergues Melo, advogado

Embora extremamente corriqueiro, mas com pouco questionamento na Justiça, é o direito daquele cidadão conveniado a plano de saúde que tem negado a cobertura para realização de exames. O Superior Tribunal de Justiça anteriormente entendia que a recusa injustificada de Plano de Saúde para cobertura de procedimento médico a associado, configuraria abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável.

Tal abalo, segundo o referido Tribunal, decorria da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização ao Plano, já se encontra em condição de dor, de perturbação psicológica e com a saúde debilitada. Contudo, esse direito praticamente somente existia quando os exames eram tidos como de grande necessidade e urgência e, portanto, em tese, consideravam-se obrigatórios com a consequência de gerar o dano moral, se recusados.

Acontece que essa interpretação sofreu uma sensível evolução em julgamento recente no STJ. Agora, até exames de rotina, quando negados, também ensejam o dano moral, praticamente, excluindo a alegação de possível recusa quando justificada por falta de emergência e imprescindibilidade. Para a Ministra Nancy Andrighi, no Recurso Especial nº 1.201.736, ficou decidido que: “A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos.

Essa modalidade de dano moral subsiste mesmo nos casos em que a recusa envolve apenas a realização de exames de rotina, na medida em que procura por serviços médicos – aí compreendidos exames clínicos – ainda que desprovida de urgência, está sempre cercada de alguma apreensão. Mesmo consultas de rotina causam aflição, fragilizando o estado de espírito do paciente, ansioso por saber da sua saúde.” Nesse julgado fica claro que até exames de rotina sem a devida urgência, desde que previstos na lei ou no contrato, é de obrigatoriedade do Plano de Saúde conceder ao seu conveniado, sob pena de ter que pagar uma indenização ao seu cliente/consumidor.

“Acontece que essa interpretação sofreu uma sensível

evolução em julgamento recente no STJ. Agora, até

exames de rotina, quando negados, também ensejam o

dano moral”